보험천사 지식인

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의료실비보험 면책사항 [네이버보험천사,의료실비보험,보험질문,보험리모델링]

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작성자 보험천사 작성일17-03-09 12:06 조회722회

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성인여드름치료를 받으려고 합니다,


담당설계사분은 의료실비보험에서

보상되지않는다고 말씀하시네요, 

치료받는거 모든 사항들을 보상하는보험이

의료실비보험이라고 알고있는데요

의료실비보험에서 보상하지않는 질병이나

조건은 뭐가 있나요?ㅜ

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안녕하세요 네이버지식인 보험전문인 보험천사입니다,

성실하고 객관적인 답변으로 질문자님에게 도움을 드리겠습니다.


회원님의 빠른쾌유를 바랍니다,

의료실비보험에서 보상하지않는 사항에 대해서 

알려드리겠습니다,참고하시기를 바랍니다,


실손의료비특약에 대한 보장내용이 2016년에 많은 부분들이
변경되어서 적용되고있는데 실손의료비특약에서
보상하지않는 사항들을 정리해드리겠습니다,


모든 의료실비보험에서 실손의료비특약에
대한 공통사항이기때문에 새로 의료실비보험을 가입하시려는분들이나
의료실비보험을 변경하시는분들이 참고하시면 좋을듯합니다

의료실비보험에서 안좋아진 부분도있고
좋아진 부분들도 있으니 유의하셔서
좋은 의료실비보험으로 가입하시면좋겠네요,

의료실비보험[실손의료비특약에서 보상하지않는 사항]
피보험자,보험수익자의 고의로 인한 경우에는 당연히 보상이 안되겠지요.
여기에서 하나 눈여겨볼 사항중 하나가 
입원기간중 의사의지시를 따르지않거나
의사가 통원이 가능하다고 인정함에도 불구하고 피보험자가 자의적으로
입원한 경우에는 보상하지않습니다,유의하시기를 바랍니다.

의료실비보험 실손의료비특약에서 보상하지않는 질병들은
정신및 행동장애인데 [F04~F99]인데 일부 정신과질환들은
건강보험에 적용을 받는 급여부분에 대한 치료비는 보상됩니다,
보상가능한 질병코드는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48,F90~F98 입니다,

여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
선천성 뇌질환(Q00~Q04),비만치료(E66)등과 요실금(N39.3, N39.4, R32)
직장 또는 항문질환 중「국민건강보험법」에따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)등을
보상하지않습니다,직장관련해서 질병코드가 일부변경되었네요.

치과치료 및 한방치료에서 비급여에 대한 치료비는 보상하지않지만
한방병원등에서 양방치료 초음파,MRI등은 보상이 가능합니다,
여기에서도 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서
발생한의료비는 보상된다고 명시되어있으니 유의하시기를 바랍니다,

국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)과
의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)등고 보상되지않습니다,

건강검진을 위한 검사비는 따로 보상되지않지만
이상소견으로 인한 향후치료비는 보상가능합니다,
예방접종, 인공유산에 든 비용은 보상하지않고 보험사가 보상하는 질병치료를
목적으로 하는경우에는 보상받을수있습니다..

영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을
치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 안좋아진 부분입니다,비급여항목이 대부분인데
급여부분만 보상된다는것입니다,

보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,불임검사, 불임수술, 불임복원술, 
보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진의약외품과 관련하여 소요된 비용은 보상되지않으나
보험사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상받을수있습니다,
이런경우가 많은데요,의사의 소견,진단이 중요한이유입니다.

단순한 피로 또는 권태,주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점모반(피보험자가 보험가입당시
태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다)
그동안 보험사마다 보상기준을 다르게 해서 보상받지못하는분들도있었고
40%만 적용해서 보상하는 보험사들도 많았기때문에 이부분에 대한 보상내용을 명확하게 규정했습니다.

사마귀,여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환등과 
발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상받을수있습니다.
수면무홉증으로 진단받고 치료를 하는경우에도 보험사마다 제각각 보상기준을 적용했었던점을
명확하게 명시했네요.

치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙」
제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등
진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상됩니다.

국민건강보험 비급여 대상으로신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선
목적의 치료로 인하여 발생한 의료비도 보상이 안됩니다.

쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선
목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암환자의 유방재건술은 보상합니다)·

유방의 경우에는 여성분들에게는 있어서는 정신적 장해가 올수도있는 중요한 부분이고
유방복원술도 건강보험적용받을수잇는 법안이 국회상정중인데 이부분을 확실하게 명시했다는것이
중요하네요.여성분들에게는 중요한 내용입니다.축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등은 보상되지않습니다,

사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등
시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술과 
(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가
사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)하지정맥이 해당됩니다,유의하세요,
그밖의 외모개선 목적의 치료로 건강보험비급여대상에 해당하는 치료비고 보상되지않습니다.

의사의 임상적소견,진단과  관련이 없는 검사비용, 간병비와
산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 40%적용이 아니고
다른 사고와 마찬가지로 80~90%적용을 받아서 보상합니다,
이부분도 명확하게 명시해두었습니다,

인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는
치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
국내요양기관이 아닌 외국에 소재해있는 의료기관에서 발생한 병원비도 보상되지않습니다,

의료실비보험에서 보상하지않는 사항들이 상당히 많고
여기에서 안좋게 변경된 내용들도 있고 더 넓게 명확하게 더 좋아진사항들도 있으니
병원치료시에는 보험을 관리해주시는 보험전문인을 통해서 치료,보상처리를
받는것이 중요하겠습니다,

늘 건강하시고 행복하세요.
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